La stenosi lombare: sintomi e trattamento

Con stenosi lombare si fa riferimento ad un restringimento del canale vertebrale e/o dei forami intervertebrali del rachide lombosacrale.

Le alterazioni degenerative della colonna possono esercitare una pressione sulle radici nervose, prima che queste fuoriescano dai forami intervertebrali; per questo motivo la stenosi lombare è una causa comune di lombosciatalgia nelle persone di mezza età e anziane.

I livelli del rachide più frequentemente coinvolti sono L3-L4 e L4-L5.

Per fare una diagnosi di stenosi lombare è necessario raccogliere la storia clinica del paziente e la sintomatologia attraverso un’accurata anamnesi. Inoltre sono indicate delle indagini radiologiche per avere la conferma: la TAC e la RMN sono utili per definire la tipologia e il grado di stenosi.

La stenosi può essere centrale o laterale e, in quest’ultimo caso, interessare la zona d’entrata, la zona interna o la zona d’uscita della radice nervosa.

Se il diametro osseo antero-posteriore del canale vertebrale è inferiore a 10 mm si definisce la stenosi assoluta, mentre se è tra i 10 e i 12 mm la stenosi è relativa. Il diametro osseo antero-posteriore normale è maggiore di 14 mm.

Cosa può provocare questo restringimento?

Le strutture che vanno incontro a degenerazione nella colonna vertebrale sono diverse, vediamo quali possono contribuire alla stenosi del canale:

• l’artrosi del canale vertebrale,
• la riduzione dell’altezza del disco, con o senza protrusione,
• l’ipertrofia della faccetta articolare,
• l’ipertrofia del legamento giallo,
• l’accumulazione di stress meccanico soprattutto a livello del rachide dorsale,
• la spondilolistesi,
• gli osteofiti del piatto vertebrale,
• l’erniazione del disco con compressione della radice contro il peduncolo superiore.

La classificazione della stenosi lombare si divide in:

1. stenosi congenita-evolutiva ( 3,3% ), può essere idiopatica, cioè senza una causa, o acondroplastica dovuta ad un disturbo genetico della crescita;
2. stenosi acquisita ( 96,7% )di tipo:
3. degenerativo ( 73% dei casi ),
4. combinata,
5. spondilolistesica/spondilolitica,
6. iatrogena ( post-intervento chirurgico ),
7. post-traumatica,
8. eterogena ( morbo di Paget, fluorosi ).

Come si presentano i sintomi della stenosi lombare?

I sintomi più frequenti sono dolore, parestesie, claudicatio motoria e perdita di forza negli arti inferiori.La comparsa dei sintomi è, all’inizio, sfumata e non chiara; la progressione è lenta. Gli uomini sono maggiormente interessati rispetto alle donne e la fascia d’età in cui si presenta questo disturbo è tra i 50 e i 70 anni. Può essere presente dolore lombare in genere diffuso, che s’irradia ad un gamba, spesso ad entrambe. In associazione può essere presente la sindrome delle gambe senza riposo, sindrome neurologica che si manifesta soprattutto di sera e durante il sonno, caratterizzata da un’irrequietezza degli arti inferiori, prurito e parestesie.

Il dolore agli arti inferiore è presente anche di notte, mentre il risveglio è caratterizzato da rigidità e difficoltà  a muoversi; i sintomi e la rigidità migliorano con movimenti leggeri, mentre un aumento di carico eccessivo sullo schiena o movimento troppo intenso fanno peggiorare i sintomi. Anche il cammino in discesa o in pianura fa aumentare i sintomi, mentre camminare in salita allevia i dolori. Questo perché la pressione epidurale nel canale vertebrale è maggiore in discesa, mentre diminuisce in salita. I sintomi migliorano anche in posizione seduta, e in tutte le posizioni che portano il rachide lombare in flessione.

Un tipico disturbo della stenosi lombare è la claudicatio neurogena intermittente, ossia la difficoltà nel cammino, con la necessità d’interrompere la marcia e sedersi a causa dei dolori negli arti inferiori, dolori che iniziano prossimali e scendono verso la gamba.

È necessario fare una diagnosi differenziale con la claudicatio intermittente di tipo vascolare: in quest’ultima i sintomi non vengono influenzati dalla posizione della schiena, il dolore si presenta da distale a prossimale e c’è un miglioramento mettendosi in piedi e camminando in discesa; la postura non influenza il dolore e gli arti inferiori presentano problemi di trofismo cutaneo e perdita di peli. Il polso periferico è debole.

Esiste una scala di valutazione per la claudicatio neurogenica: la neurogenic claudicatio outcome score nella quale si valuta l’impatto funzionale di questo disturbo nella vita della persona.

1. Quanta distanza riesci a coprire prima d’avere la necessità di fermarti?
2. Quanto a lungo devi star seduto prima di poter ricominciare a camminare?
3. Quanto tempo puoi stare in piedi prima di sentire il bisogno di sederti?
4. Quali sintomi si presentano e in quali attività della vita quotidiana?
5. Quanto tempo devi stare seduto per fare passare i sintomi?

Queste domande ci permettono di capire la rilevanza dei sintomi e di monitorarne l’andamento nel tempo. Inoltre possiamo valutare la capacità funzionale della deambulazione e, in seguito, l’efficacia del trattamento anche attraverso il treadmill test: test di cammino sul tapis roulant nel quale rileviamo l’inizio dei sintomi, la distanza totale percorsa e il motivo per cui il paziente interrompe il test.

Di fondamentale importanza è saper riconoscere precocemente i segnali d’allarme per la sindrome della cauda equina, sindrome neurologica di competenza medica che necessita d’urgenza chirurgica; se è presente perdita di sensibilità/formicolio all’interno della coscia o ai genitali ( anestesia a sella ), intorpidimento nella zona del retto o dei glutei, sensazione alterata quando si utilizza la carta igienica, incontinenza urinaria, disfunzione erettile e perdita di sensibilità ai genitali; se dovesse manifestarsi una combinazione di questi sintomi è necessario contattare immediatamente il medico per accertamenti specifici.

Quale trattamento è indicato per la stenosi lombare?

Dipende dal quadro clinico del paziente e dalla gravità e stabilità dei sintomi. Diversi studi, tra cui quello di Johnsson et al ( 1992 ) hanno valutato l’evoluzione spontanea della stenosi lombare in pazienti con un diametro antero-posteriore del sacco durale inferiore a 12 mm per un periodo di 49 mesi e non hanno trovato prove di un serio peggioramento; concludendo che, se non è presente dolore insopportabile o un peggioramento dei sintomi neurologici, il trattamento conservativo non chirurgico è da preferire.

Inoltre sono da tenere in considerazione i fattori clinici predittivi di uno scarso risultato post-chirurgico:

• diabete,
• coxartrosi,
• fratture pregresse al rachide lombare,
• precedente intervento chirurgico lombare,
• fattori psicologici.

Il trattamento della stenosi lombare può essere di tipo:

• farmacologico ( antidolorifici/anti.infiammatori, iniezioni epidurali, calcitonina );
• chirurgico ( decompressione, decompressione più fusione in combinazione con faccettettomia mediale );
• fisioterapico.

Il trattamento fisioterapico è composto da tre step:

1. La mobilizzazione: mobilizzare in flessione il segmento interessato dal restringimento del canale per dare più spazio alle strutture nervose e diminuire i sintomi; mobilizzare le articolazioni vicine ( anca e rachide dorsale ) per mantenere libertà di movimento nella attività di vita quotidiana e diminuire lo stress sulla zona lombare; mobilizzazione neurale per migliorare la flessibilità.
2. Esercizi di auto-gestione dei sintomi, di auto-mobilizzazione e ergonomia. Questo step è di fondamentale importanza per mantenere i risultati ottenuti in studio; una volta compreso i movimenti che migliorano i sintomi è bene ripeterli a domicilio e utilizzarli proprio come un farmaco da assumere come prevenzione e cura del dolore. Non solo gli esercizi ma anche l’ergonomia è un valido aiuto per questi pazienti: dormire sul fianco con un cuscino fra le gambe e le gambe raccolte vicino al petto, sedersi sul divano tenendo i piedi appoggiati su uno sgabellino, stare in stazione eretta appoggiando un piede su un sgabellino per sgravare la zona lombare dall’estensione, soprattutto se bisogna stare in piedi a lungo, al supermercato appoggiarsi al carrello mentre lo spingete; e,  soprattutto, familiari e amici lasciateli stare in una postura un pò flessa senza intimarli di raddrizzarsi, questa postura è funzionale ad aprire il canale vertebrale e ad avere maggiore beneficio sul dolore.
3. Esercizi di fitness generale per migliorare la vascolarizzazione e la capacità motoria individuale. Motion is lotion ( traduzione il movimento è un toccasana ) questo slogan ormai è assodato e vale anche in questo caso: camminare con i bastoncini di nordic walking in leggera salita, un giro in bicicletta, nuotare ( no a rana ), fare giardinaggio; insomma essere attivi aiuta sia il nostro encefalo a modulare meglio il dolore, sia le nostre strutture nervose a ricevere nutrimento che le nostre articolazioni a invecchiare meno; tutto questo si traduce in un maggiore benessere psico-fisico.